Prazos de atendimento dos planos de saúde: quanto tempo você pode esperar?

Imagine receber do médico a indicação de uma cirurgia importante para sua recuperação. Os exames estão prontos, o hospital aguarda a autorização e você acredita que o procedimento poderá ser realizado em breve.

Mas os dias passam e a resposta do plano de saúde continua a mesma: “Seu pedido está em análise.”

Você telefona novamente, explica a situação e recebe outro protocolo. Enquanto isso, a preocupação aumenta: quanto tempo ainda será necessário esperar?

Essa situação também acontece com pacientes que precisam de exames, consultas especializadas ou terapias contínuas.

O que muitos beneficiários desconhecem é que as operadoras de planos de saúde não podem manter solicitações indefinidamente pendentes de resposta ou deixar de disponibilizar atendimentos dentro dos prazos regulamentares.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece regras tanto para as respostas das operadoras quanto para a efetiva realização dos serviços cobertos.

E compreender essa diferença é fundamental para reconhecer quando a demora merece atenção.

1. Qual é o prazo máximo para conseguir uma consulta, exame ou cirurgia?

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece os prazos máximos para que os planos garantam o atendimento dos beneficiários.

Esses períodos variam conforme a natureza do serviço solicitado.

Tipo de atendimento	Prazo máximo
Urgência e emergência	Imediato
Exames laboratoriais de análises clínicas	3 dias úteis
Consultas básicas: pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia	7 dias úteis
Consultas nas demais especialidades médicas	14 dias úteis
Sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional ou nutricionista	10 dias úteis
Demais serviços ambulatoriais de diagnóstico e terapia	10 dias úteis
Procedimentos classificados pela ANS como de alta complexidade	21 dias úteis
Internações eletivas, incluindo cirurgias programadas que exigem internação	21 dias úteis
Atendimento em hospital-dia	10 dias úteis

Determinados tratamentos oncológicos também possuem prazos específicos de até dez dias úteis, conforme sua classificação regulatória.

É importante observar que nem todo exame considerado complexo pelo paciente é necessariamente classificado como procedimento de alta complexidade pela ANS.

Os prazos devem ser observados conforme a cobertura contratada, a classificação do procedimento e o cumprimento das carências aplicáveis.

Além disso, esses limites se referem à garantia do atendimento por profissional ou estabelecimento habilitado, não necessariamente pelo prestador específico escolhido pelo beneficiário.

2. Prazo para autorizar não é o mesmo que prazo para realizar

Essa é uma das diferenças mais importantes e menos conhecidas pelos consumidores.

Imagine que seu médico solicite uma cirurgia eletiva, ou seja, um procedimento programado que não foi classificado como urgente.

O plano precisa analisar a solicitação e informar se autoriza ou nega a cobertura.

Mas existe uma distinção entre responder ao pedido e garantir que o procedimento seja realizado.

A Resolução Normativa nº 623/2024, em vigor desde julho de 2025, estabelece os seguintes prazos para resposta às solicitações assistenciais:

• Imediatamente, nos casos de urgência e emergência.

• Até cinco dias úteis, em regra, para os demais pedidos assistenciais.

• Até dez dias úteis, para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas.

Quando o prazo para realização do atendimento previsto na RN 566/2022 for menor, a resposta deve respeitar esse período mais curto.

Portanto, se a ANS estabelece três dias úteis para a realização de determinado exame laboratorial, a operadora não pode utilizar o prazo geral de cinco dias úteis para justificar uma resposta tardia.

Também é importante compreender que os prazos não devem ser simplesmente somados.

No caso de uma internação eletiva, por exemplo, o prazo de resposta de até dez dias úteis não autoriza acrescentar mais 21 dias úteis para realizar o procedimento.

A autorização precisa ser analisada dentro do prazo aplicável, e o atendimento deve ser garantido dentro do limite assistencial correspondente.

3. O plano pode deixar o pedido indefinidamente “em análise”?

Imagine uma paciente que necessita de um procedimento e, durante vários dias, recebe a informação de que seu pedido permanece em auditoria.

A operadora não apresenta uma decisão, não esclarece o motivo da demora e tampouco informa quando o procedimento poderá ser realizado.

Esse tipo de situação merece atenção.

A RN 623/2024 determina que as respostas às solicitações de cobertura sejam claras e conclusivas, dentro dos prazos regulamentares.

A norma também estabelece que expressões genéricas como “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria” não são suficientes para cumprir a obrigação de resposta.

Isso não significa que a operadora esteja impedida de realizar avaliações técnicas.

Em situações específicas, pode ser necessário esclarecer informações clínicas ou instaurar uma junta médica, procedimento utilizado quando existe divergência técnica entre profissionais sobre determinada indicação.

Entretanto, essas circunstâncias possuem regras próprias e não autorizam a manutenção indefinida de uma solicitação sem informações adequadas.

O beneficiário também tem direito de acompanhar o andamento de seu pedido, inclusive por meio de canal virtual disponibilizado pela operadora.

A existência de uma auditoria não pode ser tratada como justificativa genérica para deixar o paciente sem informações sobre sua assistência.

4. E quando o plano autoriza, mas não consegue oferecer o atendimento?

Nem sempre o problema está na autorização.

Em algumas situações, o plano reconhece a cobertura, mas informa que não há médicos, clínicas ou hospitais disponíveis para realizar o procedimento dentro do prazo.

Imagine uma criança que precisa iniciar sessões de fonoaudiologia. A operadora informa que o tratamento está coberto, mas a clínica credenciada possui vaga apenas para dali a três meses.

Se o atendimento deveria ser garantido em até dez dias úteis, é necessário verificar como a operadora cumprirá essa obrigação.

A RN 566/2022 estabelece mecanismos para situações em que não existe prestador disponível na rede credenciada.

Dependendo das circunstâncias, a operadora deverá providenciar alternativa adequada, inclusive mediante atendimento fora da rede, observadas as regras de localização e disponibilidade de profissionais.

Em determinadas situações, também poderá ser necessário garantir atendimento em outro município, com transporte quando exigido pela regulamentação.

A ausência de agenda na rede credenciada não elimina a obrigação de garantir um serviço coberto dentro dos prazos aplicáveis.

O mesmo cuidado vale para cirurgias, exames e tratamentos contínuos.

Quando o paciente não consegue atendimento na rede, é importante registrar a dificuldade e solicitar à operadora uma alternativa efetiva.

5. A operadora negou o pedido. É possível solicitar uma reanálise?

Quando um procedimento é negado, o beneficiário tem direito de conhecer os motivos da decisão.

A RN 623/2024 determina que a negativa seja disponibilizada por escrito, em linguagem clara, com indicação da cláusula contratual ou do fundamento legal utilizado pela operadora.

Além disso, o consumidor deve ser informado sobre a possibilidade de solicitar uma reanálise à Ouvidoria do próprio plano.

Esse pedido permite que a decisão seja examinada novamente dentro da estrutura da operadora.

A regulamentação estabelece prazo ordinário de resposta de até sete dias úteis para a reanálise.

Entretanto, esse mecanismo não deve ser confundido com os prazos de realização dos procedimentos, nem interpretado como autorização para adiar indefinidamente a assistência.

Também é importante lembrar que a reanálise é uma faculdade do beneficiário, e não uma obrigação geral que precise ser cumprida antes de qualquer providência judicial.

Em situações que envolvem urgência médica, a necessidade de atendimento deve ser considerada prioritariamente.

6. O que acontece quando o prazo termina e o plano não responde?

Uma das situações mais preocupantes ocorre quando o paciente faz a solicitação, aguarda o período regulamentar e não recebe uma resposta conclusiva.

A ausência de manifestação pode representar descumprimento das obrigações de atendimento e informação estabelecidas pela ANS.

Entretanto, é necessário fazer uma distinção importante: o silêncio da operadora não significa que o procedimento esteja automaticamente autorizado.

Também não gera, por si só, uma indenização ou multa diária a ser paga diretamente ao beneficiário.

O descumprimento regulatório pode ser apurado pela ANS e resultar em sanções administrativas, conforme o procedimento e as regras aplicáveis.

Na esfera judicial, a demora injustificada pode ser relevante para demonstrar a dificuldade de acesso à assistência.

Em determinadas circunstâncias, a ausência de resposta ou a demora excessiva pode ser interpretada como resistência ao atendimento solicitado.

Mas essa avaliação depende dos fatos, da documentação e das características do caso.

O ponto mais importante é que a falta de uma resposta formal não obriga o paciente a esperar indefinidamente, sobretudo quando a demora pode comprometer sua saúde.

7. Uma cirurgia pode esperar até 21 dias mesmo quando existe risco médico?

Os prazos máximos da ANS são referências gerais para garantir o acesso aos serviços cobertos.

Entretanto, eles não significam que todo paciente deva necessariamente aguardar até o último dia previsto.

Imagine uma pessoa com câncer que recebe indicação de cirurgia.

Embora determinadas internações eletivas tenham prazo máximo de 21 dias úteis, pode existir uma situação clínica específica em que o adiamento represente risco relevante.

Nesse caso, a avaliação médica sobre a urgência do procedimento merece especial atenção.

O mesmo pode acontecer com doenças cardíacas, neurológicas e outras condições cuja evolução clínica exija cuidados em prazo menor.

A operadora não deve utilizar os prazos gerais como justificativa automática para desconsiderar uma necessidade médica urgente.

Ao mesmo tempo, a gravidade de um diagnóstico não significa que todo procedimento relacionado à doença seja juridicamente classificado como emergência.

Por isso, é importante que o médico assistente esclareça, quando pertinente, por que determinado atendimento precisa ocorrer em prazo reduzido e quais consequências podem decorrer da demora.

Em situações de risco imediato, a busca por atendimento médico de urgência não deve ser adiada enquanto são avaliadas autorizações ou medidas jurídicas.

8. Quando a demora pode justificar uma medida judicial?

Uma solicitação que permanece sem resposta, uma cirurgia sucessivamente adiada ou a inexistência de profissionais disponíveis podem trazer consequências importantes.

Em determinadas situações, essas dificuldades podem justificar a avaliação de medidas judiciais.

Quando existe necessidade de proteção imediata, pode ser apresentado um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecido como liminar.

Essa decisão provisória pode determinar providências antes do encerramento do processo, desde que sejam demonstrados os requisitos legais.

Mas é importante compreender que o simples vencimento de um prazo regulamentar não garante a concessão de uma liminar.

O juiz precisará avaliar os fundamentos do direito alegado, o risco decorrente da demora e as provas disponíveis.

É nesse contexto que a atuação de um advogado especializado em Direito da Saúde pode contribuir para compreender a situação.

A análise pode envolver a natureza do procedimento, o prazo efetivamente aplicável, os registros da solicitação, a justificativa apresentada pela operadora e as informações clínicas do paciente.

Em determinados casos, também será importante distinguir uma negativa de cobertura de uma dificuldade relacionada à disponibilidade da rede credenciada.

Essas situações podem exigir fundamentos e providências diferentes.

A especialização não garante uma decisão favorável, mas pode contribuir para identificar as questões relevantes e avaliar os caminhos juridicamente possíveis.

9. Quais documentos ajudam a comprovar a demora?

Imagine que, depois de semanas tentando autorizar um procedimento, o paciente precise demonstrar quando apresentou o pedido e quais respostas recebeu.

Se não houver registros, reconstruir os acontecimentos pode ser difícil.

Por isso, é importante preservar a solicitação médica, a data de seu encaminhamento, o protocolo de atendimento e as comunicações recebidas.

Também devem ser guardados os registros de tentativas de agendamento, as informações sobre indisponibilidade de profissionais e eventuais negativas.

Quando existir risco clínico relacionado à espera, o relatório do médico assistente deve esclarecer as consequências da demora.

Esses documentos ajudam a compreender o histórico do pedido e podem ser relevantes para avaliar o cumprimento das regras aplicáveis.

O objetivo é manter um registro verdadeiro e completo dos acontecimentos.

Quando esperar deixa de ser uma simples questão de agenda

Para quem necessita de assistência médica, a demora nem sempre representa apenas um inconveniente.

Pode significar a continuidade da dor, a insegurança diante de um diagnóstico ou a preocupação de uma família que observa o tratamento de alguém ser adiado.

É por isso que os prazos estabelecidos pela ANS possuem importância.

Eles representam obrigações de acesso e informação que precisam ser observadas pelas operadoras.

Mas conhecer esses prazos é apenas parte da proteção.

Também é necessário compreender quando começa sua contagem, quais regras se aplicam ao procedimento e se existem circunstâncias médicas que exigem atendimento mais rápido.

Porque, quando o assunto é saúde, a diferença entre uma espera justificável e uma demora indevida pode ser muito mais importante do que parece no calendário.