Reajuste do plano de saúde: por que o aumento pode ser diferente nos contratos individuais e coletivos?

Você abre o boleto do plano de saúde e percebe que a mensalidade aumentou novamente. Desta vez, o reajuste foi tão elevado que compromete o orçamento da família.

A primeira reação é de surpresa. Afinal, você ouviu que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu um limite para os aumentos. Então, por que seu plano recebeu um reajuste muito superior?

A resposta pode estar no tipo de contrato que você possui.

No Brasil, os planos individuais e familiares seguem regras diferentes daquelas aplicadas aos contratos coletivos empresariais e por adesão.

Essa distinção ajuda a explicar por que duas pessoas atendidas pela mesma operadora podem receber aumentos anuais bastante diferentes.

Mas existe algo que todo beneficiário precisa saber: o fato de um plano coletivo não possuir um teto anual fixado pela ANS não significa que qualquer reajuste seja permitido.

Qual é o limite de reajuste autorizado pela ANS em 2026?

Para o período de maio de 2026 a abril de 2027, a ANS estabeleceu um reajuste anual máximo de 5,11% para os planos individuais e familiares regulamentados ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

Isso significa que, nesses contratos, a operadora não pode ultrapassar o percentual autorizado para o reajuste anual por variação de custos.

Entretanto, existem duas informações importantes.

A primeira é que esse limite não se aplica automaticamente aos contratos coletivos empresariais ou por adesão.

A segunda é que o reajuste anual não deve ser confundido com o aumento decorrente da mudança de faixa etária, que possui regras próprias.

Contratos antigos, anteriores à legislação de 1998 e não adaptados, também podem estar submetidos a condições específicas.

Por isso, antes de avaliar se o aumento está correto, é fundamental identificar a modalidade e as características do plano contratado.

Por que os planos coletivos podem ter reajustes maiores?

Imagine duas famílias que pagam R$ 1.000 mensais pelo plano de saúde.

A primeira possui um contrato individual. A segunda utiliza um plano empresarial contratado por meio de um pequeno CNPJ.

Ao chegar o aniversário do contrato, a primeira recebe o reajuste anual limitado pela ANS.

A segunda, entretanto, pode receber um percentual significativamente superior.

Isso acontece porque os planos coletivos não estão sujeitos ao mesmo teto anual dos contratos individuais e familiares.

Nessas modalidades, os reajustes seguem critérios contratuais e regulatórios próprios, que podem considerar a evolução dos custos assistenciais e a utilização dos serviços.

Entretanto, o aumento precisa respeitar as condições aplicáveis ao contrato e as exigências de transparência.

A operadora não possui liberdade irrestrita para estabelecer valores sem fundamentação.

O que é sinistralidade e como ela influencia o reajuste?

Você provavelmente já ouviu que o plano aumentou porque houve uma elevação da sinistralidade.

Embora o nome pareça complicado, a ideia é relativamente simples.

Sinistralidade é um indicador que relaciona as despesas assistenciais do grupo com as receitas obtidas pela operadora.

Imagine uma empresa que oferece plano de saúde aos funcionários.

Durante determinado período, os beneficiários realizam consultas, exames, cirurgias e internações. Essas utilizações geram despesas que são consideradas na avaliação econômica do contrato.

Quando os custos aumentam, a operadora pode utilizar essa informação na metodologia de reajuste, conforme as regras contratuais.

Mas a sinistralidade não é o único fator possível. Dependendo do contrato, podem existir outros critérios técnicos de atualização dos preços.

O importante é que a justificativa do aumento precisa corresponder à metodologia contratada e aos dados utilizados em seu cálculo.

Por isso, receber apenas a informação de que houve “aumento da sinistralidade” não esclarece necessariamente como o percentual foi alcançado.

Planos com menos de 30 beneficiários possuem regras diferentes?

Sim. E essa é uma informação especialmente importante para pequenas empresas e famílias que utilizam planos vinculados a um CNPJ.

A ANS estabelece, como regra geral, que os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários de uma mesma operadora sejam reunidos em um agrupamento de contratos, também conhecido como pool de risco.

O objetivo é evitar que as despesas de um grupo muito pequeno determinem isoladamente seu reajuste.

Imagine uma empresa com quatro beneficiários. Se uma dessas pessoas precisar de uma internação de alto custo, as despesas do pequeno grupo poderão aumentar significativamente.

O agrupamento permite considerar um conjunto maior de contratos para calcular o reajuste, distribuindo os riscos entre mais beneficiários.

Os contratos participantes recebem o percentual correspondente ao agrupamento, conforme as regras regulamentares.

A operadora deve divulgar esse índice em seu site. Existem, entretanto, exceções regulamentares e possibilidades específicas de formação dos grupos.

Se você possui um plano empresarial com poucos beneficiários, vale verificar se o percentual cobrado corresponde ao índice de agrupamento aplicável ao seu contrato.

Um reajuste de 20% ou 30% é automaticamente abusivo?

Não necessariamente.

Um percentual elevado pode gerar preocupação, mas seu valor, isoladamente, não é suficiente para concluir que existe ilegalidade.

Da mesma forma, um reajuste inferior a esses percentuais não está automaticamente livre de irregularidades.

É necessário compreender como o aumento foi calculado, quais regras constam do contrato e se os critérios utilizados foram devidamente observados.

Nos planos coletivos, a ANS estabelece obrigações de transparência.

A operadora deve disponibilizar à pessoa jurídica contratante a memória de cálculo e a metodologia utilizadas, com antecedência mínima de 30 dias da aplicação do reajuste.

Após o aumento, o beneficiário também pode solicitar formalmente essas informações à operadora ou à administradora de benefícios, que devem fornecê-las no prazo regulamentar de até dez dias.

Esses documentos permitem examinar os parâmetros e os dados utilizados na definição do percentual.

A transparência é essencial porque o consumidor precisa ter condições de compreender e verificar os fundamentos do valor que está sendo cobrado.

Como identificar se o aumento merece uma análise mais cuidadosa?

Imagine que sua mensalidade tenha sofrido aumentos expressivos durante vários anos consecutivos.

Você solicita explicações, mas recebe apenas informações genéricas sobre elevação dos custos médicos.

Nesse cenário, pode ser importante examinar o histórico contratual e a forma como cada reajuste foi aplicado.

Para essa avaliação, vale reunir o contrato, os comunicados de reajuste, as mensalidades anteriores e atuais e os demonstrativos utilizados para justificar os aumentos.

Nos contratos coletivos pequenos, também é relevante verificar o índice de agrupamento divulgado pela operadora.

Essas informações ajudam a identificar possíveis inconsistências e permitem compreender se os percentuais foram aplicados conforme as regras pertinentes.

Isso não significa que todo aumento elevado deverá ser reduzido.

Significa que o reajuste precisa ter fundamentos verificáveis e respeitar os limites jurídicos aplicáveis.

É possível recuperar valores pagos a mais?

Em determinadas situações, o reconhecimento judicial de um reajuste abusivo pode resultar na revisão dos valores cobrados.

Dependendo do caso, a decisão poderá produzir efeitos sobre mensalidades futuras e permitir a restituição de pagamentos realizados indevidamente.

O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 610, estabeleceu prazo prescricional de três anos para a pretensão de restituição decorrente da nulidade de cláusula de reajuste, nas condições examinadas pelo tribunal e sob a vigência do Código Civil de 2002.

Isso não significa que todo beneficiário tenha automaticamente direito à devolução dos últimos três anos de mensalidades.

É necessário demonstrar a irregularidade dos reajustes, apurar os valores efetivamente pagos a maior e observar os prazos aplicáveis a cada situação.

A revisão também não implica, obrigatoriamente, a substituição do índice coletivo pelo percentual anual dos planos individuais.

O critério adequado dependerá das características do contrato e dos fundamentos reconhecidos na decisão.

Quando a orientação jurídica especializada pode fazer diferença?

Os reajustes de planos de saúde podem envolver cálculos atuariais, regras regulatórias e cláusulas contratuais de difícil compreensão.

Em determinados casos, a avaliação exige examinar vários anos de aumentos, verificar a metodologia utilizada e identificar possíveis inconsistências na composição dos valores.

É nesse contexto que a atuação de um advogado especializado em Direito da Saúde pode contribuir para compreender as particularidades do contrato.

A análise pode ajudar a diferenciar um reajuste elevado, mas juridicamente justificável, de uma cobrança que apresenta fundamentos para questionamento.

Isso também pode ser relevante antes de decisões como cancelar o contrato, deixar de pagar a mensalidade ou contratar outro plano.

A avaliação especializada não garante redução do valor ou restituição de pagamentos, mas pode esclarecer riscos e possibilidades juridicamente fundamentadas.

O preço do plano não deve ser uma surpresa impossível de compreender

Para muitas famílias, manter um plano de saúde representa um esforço financeiro importante.

É a segurança de continuar um tratamento, preservar o acompanhamento médico dos filhos ou garantir assistência a familiares idosos.

Quando os aumentos se acumulam, surge uma preocupação que vai além do orçamento: o medo de não conseguir manter essa proteção.

Os reajustes são mecanismos permitidos pela legislação e fazem parte do funcionamento dos contratos de assistência à saúde.

Entretanto, sua aplicação precisa respeitar as regras estabelecidas e permitir que o beneficiário compreenda os valores cobrados.

Não é apenas o tamanho do aumento que importa. É também saber por que ele aconteceu, como foi calculado e se respeita os direitos de quem paga pelo serviço.

Conhecer essas informações é uma maneira de tomar decisões mais conscientes e proteger a continuidade da assistência à saúde.